Möglichkeiten der Kostenerstattung

Sie haben ein passendes Produkt gefunden – jetzt fragen Sie sich, ob es nicht Möglichkeiten der Kostenerstattung gibt. Leider gibt es darauf zurzeit keine allgemeingültige und einfache Antwort.

Achtung

Ein regelhafter Weg zur garantierten Kostenübernahme für alle Bürgerinnen und Bürger besteht zurzeit nicht!

Abhängig von Ihrer individuellen Situation existieren aktuell (Stand 7/2020) zwei Möglichkeiten die Anschaffung von Produkten aus dem Feld der Pflege 4.0 finanzieren zu lassen.

Finanzierung über die Pflegekasse

Kurz zusammengefasst:

Wenn Sie über einen anerkannten Pflegegrad verfügen und das gewünschte Produkt im Pflegehilfsmittelkatalog aufgeführt ist, besteht für Sie grundsätzlich eine gute Chance auf Kostenübernahme durch Ihre Pflegekasse. Überlegen Sie sich vor allem gute Argumente für Ihren Antrag, warum gerade dieses Produkt in Ihrer Situation unverzichtbar ist!

Befolgen Sie hierfür diese Schritte >>>

 

Lesen Sie hier weiter, um sich einen Überblick zu verschaffen und mehr zu erfahren. Bei konkretem Beratungsbedarf können Sie sich umfassend und kostenlos bei den Berliner Pflegestützpunkten beraten lassen.

1

Pflegegrad beantragen

Zum Antrag
2

Prüfen, ob das Produkt im Pflegehilfsmittelkatalog aufgeführt ist

Zum Katalog
3

Mit § 40 SGB XI vertraut machen

4

Ausschließen, dass Krankenkasse oder andere Leitungsträger zuständig sind

5

Argumente sammeln, warum gerade dieses Produkt für Ihre Situation notwendig ist

6

Antrag auf Kostenübernahme bei Pflegekasse stellen

7

Bei Ablehnung trotz evidenter Notwendigkeit den Rechtsweg erwägen

Im Detail

Grundsätzlich ist die Kostenübernahme durch die Pflegekasse über den Pflegehilfsmittelkatalog geregelt.

Dieser dient den Kassen als Orientierungshilfe. Tatsache ist aber, dass viele Produkte aus dem Bereich Pflege 4.0 noch nicht Bestandteil des Pflegehilfsmittelkatalogs sind.

Wie immer bestätigen auch hier Ausnahmen die Regel. Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelkatalog dienen den Kassen lediglich als Orientierungshilfe. Entscheidend ist immer die Einzelfallprüfung durch die Kassen, in der die individuelle Situation, der Bedarf und die Wirtschaftlichkeit abgewogen werden. Auch ein negativer Bescheid durch die Kasse bedeutet nicht, dass man diesen widerspruchslos akzeptieren muss. Versuchen Sie einen Einspruch zu erheben. Auch der Rechtsweg steht Ihnen zur Verfügung.

Welche Produkte in das Verzeichnis aufgenommen werden entscheidet der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV) nach einem Antrag durch die Hersteller.

Es existieren Einzelfallentscheidungen, in denen die Kostenübernahme erfolgreich vor Gericht eingeklagt wurde. Beispielsweise urteilte das Sozialgericht Speyer 2016, dass der spezifische medizinische Nutzen des Exoskeletts „ReWalk“ eindeutig sei (Aktenzeichen: S 19 KR 350/15). Daraufhin finanzierte die Kasse dem Kläger das Produkt und der GKV-Spitzenverband nahm Exoskelette als neue Produktgruppe in den Hilfsmittelkatalog auf.

Es kann sich im Einzelfall also lohnen, den Rechtsweg einzuschlagen!

Hier finden Sie die Produktgruppen der Pflege 4.0, die bereits aufgelistet sind.

Sie sind Hersteller und interessieren sich für die Aufnahme Ihrer Produkte in den Hilfsmittelkatalog?

Die Listung eines Produkts im Pflegehilfsmittelkatalog erhöht die Chancen für eine mögliche Kostenübernahme durch die Pflegekasse.

Paragrafen und Geld – Wie viel Geld dürfen Sie erwarten?

 

Die Höhe der Finanzierung ist in folgendem Paragrafen geregelt:

§ 40 SGB XI

Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Pflegehilfsmittel

Sofern Ihr Antrag angenommen wurde, übernimmt Ihre Pflegekasse voraussichtlich folgende Kosten (für „technische Hilfsmittel“):

  • Pflegebedürftige ab dem 18. Lebensjahr müssen 10 % der Kosten pro technischem Pflegehilfsmittel übernehmen. Maximal jedoch nur bis zu 25 € pro Mittel.

  • Notwendige Änderungen, Instandsetzungen und Ersatzbeschaffung von Pflegehilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch werden ebenfalls übernommen.

  • Größere Geräte werden häufig leihweise an Versicherte überlassen. In diesem Fall trägt die Kasse bis zu 100 % Kosten.

  • Kosten, die nach Ermessen der Pflegekasse „über das Maß des Notwendigen hinausgehen“, müssen selbst getragen werden

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Hierbei geht es um Anpassungen des Wohnraums von Pflegebedürftigen (anerkannter Pflegegrad 1 bis 5). Diese Maßnahmen müssen der Ermöglichung oder Unterstützung der häuslichen Pflege oder der Entlastung Pflegender dienen. Dies wird vom Pflegestärkungsgesetz (§ 40 Absatz 4 SGB XI) bekräftigt.

Zum einen können erhebliche Eingriffe in die Bausubstanz (Türverbreiterung, Verbau von Liftern etc.) finanziell bezuschusst werden. Zum anderen kann der Ein- oder Umbau von speziellen Möbeln finanziert werden, wenn dies den Erfordernissen der Pflegesituation entspricht. Insgesamt können Pflegekassen so bis zu 4.000 € pro Maßnahme und Pflegebedürftigem als Zuschuss für Anpassungsmaßnahmen zahlen.

Ähnlich wie bei den Pflegehilfsmitteln ist es dabei momentan fraglich, ob auch Produkte bzw. Maßnahmen aus dem Feld der Pflege 4.0 von den Pflegekassen als wohnumfeldverbessernde Maßnahmen anerkannt werden. Der Gesetzestext ist hier offen, die Auslegung der Pflegekassen in der Praxis realisiert bisher zumeist bauliche Maßnahmen.

Beachten Sie

Bevor Sie Umbaumaßnahmen durchführen, müssen diese beantragt und bewilligt sein! Wenn Sie Mietnehmer sind und Eingriffe in die Bausubstanz planen, ist es zudem unabdingbar, dass Sie vor Baubeginn die Einwilligung des Vermieters einholen. Lassen Sie sich durch den Vermieter von der so genannten Rückbauverpflichtung entbinden!

Hier finden Sie eine Liste mit möglichen wohnumfeldverbessernden Maßnahmen, die von Pflegekassen grundsätzlich übernommen werden könnten:

Pflegeleistungen

Die Zahlung von Pflegehilfsmitteln und wohnumfeldverbessernden Maßnahmen zählen zu den Pflegeleistungen.

Zu den Pflegeleistungen gehören Sach- und Geldleistungen sowie Kombinationen aus Sach- und Geldleistungen. So sind die bereits dargestellten Möglichkeiten zu Hilfsmitteln und wohnumfeldverbessernden Maßnahmen Unterformen spezieller Pflegeleistungen.

Auf dieser Seite des Bundesministeriums für Gesundheit können Sie sich noch genauer über Ihren individuellen Anspruch auf Pflegeleistungen informieren:

Pflegehilfsmittel

Dienen der Unterstützung der häuslichen Pflege und sorgen für eine verbesserte Lebensqualität und Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen. Es besteht ein Anspruch auf Ausstattung mit Pflegehilfsmitteln durch die Pflegeversicherung für Pflegebedürftige (außer, wenn bereits Hilfsmittel im Rahmen von Krankheit oder Behinderung durch eine Krankenkasse gestellt werden).

Es wird zwischen „zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln“ und „technischen Pflegehilfsmitteln“ unterschieden. Zu letzterer Gruppe zählen theoretisch auch Produkte aus dem Feld „Pflege 4.0“.

  • //Beispiele für Pflegehilfsmittel als Grafik//

Allerdings werden diese in den meisten Fällen nicht von den Pflegekassen als Pflegehilfsmittel anerkannt und finanziert, weil sie (Stand 7/2020) nicht im Pflegehilfsmittel-Verzeichnis der Krankenkassen aufgeführt sind. Über diese Einstufungen und der daraus folgenden Empfehlung zur Kostenübernahme wird aktuell (Stand 7/2020) eine juristische und gesundheitspolitische Auseinandersetzung geführt.

Produktgruppe 21: Messgeräte für Körperzustände/-funktionen
Blutdruckmessgeräte, Pulsoximeter, Blutzuckermessgeräte, Personenwaagen
Produktgruppe 52: Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung/Mobilität
„Hausnotrufsysteme, angeschlossen an Zentrale“

Das aktuelle (Pflege-)Hilfsmittelverzeichnis wird vom GKV-Spitzenverband definiert und veröffentlicht. Sie können es hier einsehen:

Modellhafter Antragsweg

Im Folgenden stellen wir Ihnen einen modellhaften Antragsweg vor. Es gibt dabei leider keinen allgemeingütigen Weg. Wenn Sie bei der Antragstellung Unterstützung benötigen, wenden Sie sich bitte an die Pflegestützpunkte. Diese beraten Sie kostenlos und unverbindlich.

Prozess Kostenerstattung von Pflegehilfsmitteln 4.0

1

Stellen Sie sicher, dass Sie über einen anerkannten Pflegegrad verfügen.

2

Informieren Sie sich (am besten beim Hersteller), ob das Produkt als erstattungsfähiges Hilfsmittel im Verzeichnis des GKV-Spitzenverbands aufgezählt ist.

3

Machen Sie sich mit § 40 SGB XI vertraut.

4

Schließen Sie aus, dass Ihre Krankenkasse oder anderweitige Leistungsträger in den Zuständigkeitsbereich der Kostenübernahme fallen. Wenden Sie sich hierfür an den Ansprechpartner Ihrer Pflegekasse.

5

Überlegen und sammeln Sie stichhaltige Argumente, warum gerade dieses Produkt für Ihre Situation notwendig ist. Bitten Sie hierfür auch Ihren Pflegedienst oder die Pflegestützpunkte um Hilfe.

6

Recherchieren Sie den Ansprechpartner Ihrer Pflegekasse für die Erstattung von Pflegehilfsmitteln. Lassen Sie sich von diesem Ansprachpartner erläutern, wie man bei Ihrer Pflegekasse Ansprüche auf Pflegehilfsmittel geltend machen kann.

7

Stellen Sie einen Antrag auf Kostenübernahme bei Ihrer Pflegekasse.

8

Falls Ihr Antrag abgelehnt wurde, obwohl Ihres Erachtens die Notwendigkeit evident ist, erwägen Sie einen Einspruch. Der Rechtsweg steht Ihnen frei.

Beachten Sie

Nach aktueller Rechtslage besteht keine grundsätzliche Garantie auf die Finanzierung von Produkten aus dem Feld der Pflege 4.0 durch die Pflegekassen! Die Entscheidung auf Kostenübernahme liegt im Einzelfall immer bei der jeweiligen Pflegekasse.

Zudem gibt es bei unterschiedlichen Kassen auch unterschiedliche interne Reglungen und der Umfang der Kostenübernahme hängt auch von Ihrer individuell geschlossenen Vereinbarung mit der Kasse ab. Was das also für IHREN konkreten Fall bedeutet, können wir Ihnen an dieser Stelle leider nicht beantworten. Erkundigen Sie sich bei den Zuständigen Stellen Ihrer Kasse und fragen Sie aktiv nach der Kostenübernahme für Produkte aus dem Feld „Pflege 4.0“.

Prozess wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

  • Für den Zuschuss durch die Pflegekassen ist kein ärztliches Gutachten notwendig. Dafür benötigen Sie eine Empfehlung des MdK (medizinischer Dienst der Krankenkassen) oder einer Pflegegutachterin oder -gutachters. Wenden Sie sich hierfür an den Ansprechpartner Ihrer Pflegekasse.
  • Neben der Kostenübernahme über § 40 SGB XI besteht die Möglichkeit einen zinsgünstigen Kredit bei der KfW für das „Altersgerechte Umbauen“ aufzunehmen
  • Mehr Informationen finden Sie unter: https://www.kfw.de/inlandsfoerderung/Privatpersonen/Bestandsimmobilien/Finanzierungsangebote/Altersgerecht-umbauen-(159)/index-2.html#1
  • Falls Sie Mieterin oder Mieter sind und einen Eingriff in die bauliche Substanz planen: Holen Sie sich vorab die Genehmigung des Vermieters und lassen Sie sich von einer etwaigen Rückbauverpflichtung entbinden.

Finanzierung über die KfW-Bank

Kurz zusammengefasst:

Die Kreditbank für Wiederaufbau (KfW) fördert den altersgerechten Umbau von Wohnraum. Diese Möglichkeit besteht sowohl für Mieterinnen und Mieter als auch Vermietende. Das gilt unabhängig vom Alter oder bestehendem Pflegegrad der Anspruchstellenden.

Dabei wird ein Kredit bis in Höhe von 50.000 € gewährt. Der effektive Jahreszins beträgt 0,78 % (Stand 7/2020). Privatpersonen können stattdessen auch einen Zuschuss zum Barriereabbau (455-B) oder Einbruchschutz (455-E) beantragen.

Allerdings werden diese in den meisten Fällen nicht von den Pflegekassen als Pflegehilfsmittel anerkannt und finanziert, weil sie (Stand 7/2020) nicht im Pflegehilfsmittel-Verzeichnis der Krankenkassen aufgeführt sind. Über diese Einstufungen und der daraus folgenden Empfehlung zur Kostenübernahme wird aktuell (Stand 7/2020) eine juristische und gesundheitspolitische Auseinandersetzung geführt.

Es werden Maßnahmen gefördert, die:

  • Barrieren reduzieren

  • Wohnkomfort erhöhen

  • Einbruchschutz am Wohneigentum verbessern

Genau hier gibt es Überschneidungen zum Anwendungsfeld der Pflege 4.0. So fallen unter die Maßnahmen nach KfW-Definition auch:

Gefahrenwarnanlagen sowie Sicherheitstechnik in Smarthome-Anwendungen mit Einbruchmeldefunktion
Einbau oder Erweiterung von baugebundenen altersgerechter Assistenzsystemen oder Smarthome- Anwendungen, zum Beispiel Türkommunikation, Beleuchtung, Mess-, Steuerungs- und Regelungstechnik, baugebundene Not-, Ruf- und Unterstützungssysteme Maßnahmen zur Verbesserung der Orientierung und Kommunikation
Ausgeschlossen sind:

Unterhaltungselektronik und Endgeräte wie Smartphones

Achtung

Geförderte Maßnahmen müssen von Fachunternehmen durchgeführt werden und technischen Mindestanforderungen entsprechen!

Mehr Informationen zur Förderung finden Sie auf der Webseite der KfW

Ihre Erfahrungen, kontaktieren Sie uns.

Haben Sie schon einmal einen erfolgreichen Antrag auf Kostenübernahme eines Produkts aus dem Feld Pflege 4.0 gestellt? Wurde ein Antrag abgewiesen? Berichten Sie uns sehr gerne von Ihren Erfahrungen! Benutzen Sie hierfür das Kontaktfeld. Wir freuen uns auf Ihre Geschichte.